Sinav Sorularim

İntibah - Namık Kemal - Kitap Özeti

16/1/2009 · Kategori: Genel_Kultur

İntibah (Namık Kemal)

Coğrafi keşif nedir - Ünlü Kaşifler kimlerdir

16/1/2009 · Kategori: Genel_Kultur

Coğrafi Keşifler Nedir?

Avrupalıların çeşitli sebeplerle 15.yüzyılın sonunda bilinmeyen ülkeleri bulmak için yaptıkları gezilere COĞRAFİ KEŞİFLER denir.

Çağlar boyunca yeni ve değişik yerler bulmak amacıyla heyecanlı ve tehlikeli yolculuklara çıkan insanlar bu maceralara türlü nedenlerle atılmışlardır.Zengin olmak,ticaret yapmak,ün kazanmak,serüven tutkusu,belirli dinsel inançları yaymak ya da ülkelerine yeni topraklar kazandırmak istemişlerdir.Hangi nedenle olursa olsun,dünyanın bilinmedik yerleri bize,kaşif adı verilen bu gezginlerce kazandırılmıştır.

KEŞİFLERİN NEDENLERİ

MARKO POLO

BAHARAT YOLU

Buhur yolu da denir.Kervanların geçtiği en eski yollardan birisidir.Bu yol Hadramut şehrinin Baharat ormanlarında başlar,Sibve nehrini geçer,Katban’dan Moarab ve Main’e vararak oradan Kızıldeniz’e paralel Neptilerin başşehri olan Petra’ya ve aynı zamanda Mekke’ye varırdı.Burada üç kola ayrılırdı:1.Filistin ve Finike limanlarına Sayda ve Şam şehirlerine; 2.Beyn-ül Nehreyn’den,Ninova’ya;3.’de Sina yarımadasından Mısır’a ulaşırdı.Görünüşte bu yolun can damarı Hadramut ve Yemen’di.Buralarda Moin ve Saba hükümdarları ve onların soyundan gelen Hamir padişahları baharat alışverişini tamamıyla kontrolleri altına almışlardı.Bu yolun çeşitli yerlerinde vergi almak için kaleler kurulmuştu.Çin Hindi’nden ve Afrika’dan ilaçlar,günlük ve baharat bu yoldan Arap yarımadasına gelirdi.Bu yolun adı bundan dolayı Baharat yolu olmuştu.Gemiciliğin Kızıldeniz’de gelişmesiyle Baharat yolu önemini yavaş yavaş kaybetti.

Akdeniz kıyılarından Çin’e dek Asya’yı baştan başa katleden kervan yolu.Hristiyanlık tan önce kullanılan bu ticaret yolu adını,Çin’den gelen ve taşınan başlıca mal olan ipekten alır.Antakya ve Tir’ den başlayan İpek yolu,İran ve Afganistan’ın kuzeyini geçtikten sonra Pamir bölgesine ulaşıyor ve burada,’’Taş kule’’denen bir yerde Doğu ve Batıdan gelen kervanlar arasında alışveriş yapılıyordu.Bakra’da ayrılan bir kol Hindistan’a varıyor,bir başkası da bugünkü Rus Türkistan’ının güneyinden geçiyordu.Çin Türkistan’ında iki yol izleniyordu; Takla Makan çölü,kuzey ve güneyden geçiliyor,daha sonra da iki kol birleşerek Luoyang bölgesine ulaşıyordu.Batıyı Uzakdoğu’ ya,Hindistan’ ı da Çin’e bağlayan İpek yolu,felsefe akımlarıyla dinlerin (buddhacılık) yanı sıra sanat alanında da gelenek ve örneklerin (hallenistik sanat) iletilmesi ve değiş tokuşunda başrolü oynadı.

Yeni bir dünya keşfetme onuru kuşkusuz,gelmiş geçmiş en büyük denizcilerden biri olan Kristof Kolomb’a aittir.Ama burada da bir sorunla karşılaşır.Kolomb genellikle dendiği gibi,sadece efsanevi zenginliklerle dolu Hindistan’a giden bir yol mu arıyordu?Yoksa,Ortaçağ ütopyasından esinlenerek,belki de ‘’cennetin girişi’’ olduğunu düşündüğü yeni bir dünyanın bilinçli bir’’yaratıcısı’’ mıydı? Michel Lequenne,Kolomb’un başvurduğu kitapların sayfa kenarlarına düştüğü notları inceleyerek,bu ikinci varsayımı benimser.Kristof Kolomb son yolculuğunda(1502-1504)Amerika kıstağının bir bölümünün kıyılarını saptadı,ama daha önceden başka denizciler harekete geçmişti:Bristol’lü İngilizlerin hizmetinde çalışan Jean Cabot’un,daha 1497’de ‘’Vinland’’yolunu yeniden bulduğu sanılmaktadır. Cebral’ın güneye yaptığı yolculuğunsa kuşku götürür yanı yoktur: yolculuk,1500 yılında,gelecekteki Brezilya’nın bir bölümü olan ‘’Gerçek Haç Toprağı’’na,Portekiz kralı Manuel adına el konmasıyla sonuçlandı.Ayrıca,Lizbon sarayının,daha önce gönderilen,ama açıklanmamış olan bazı geziler sayesinde,söz konusu topraklarla ilgili bilgiler edinmiş olduğu düşünülebilir.

Nitekim,Tordesillas antlaşmasıyla(1494),Amerika’nın Eski dünyaya en yakın noktası olduğu sonradan anlaşılan bu kesimde keşfedilecek topraklar Portekiz’e verildi.Güney Amerika kıyılarının Patagonya’ya kadar eksiksiz keşfini,gene Portekizliler hesabına çalışan Amerigo Vespucci gerçekleştirdi.Saint Dieli bir coğrafyacı da,1507’de yayımladığı bir çalışmasında,Yeni Dünyaya pek de haklı olmayarak Amerigo’nun adını verdi. 1513’te Balboa’nın Amerika kıstağını aşarak Büyük okyanus kıyısına İspanya adına el koyması,keşif tarihinde çok önemli bir dönüm noktasıdır.

(Yaklaşık 1451-1506)Ünlü kaşif Kristof Kolomb,Amerika kıtasının bulunmasına ve Avrupa’ya açılmasına öncülük etti.Bununla birlikte yeni kıta adını Kolomb’la aynı dönemde yaşamış ve1497 ya da1499’da Güney Amerika’ya ulaşmış olan Amerigo Vespucci adında bir İtalyan’dan aldı.Daha 11 yüzyılda Norveçli Leif Eriksson Kuzey Amerika kıyılarını dolaşmıştı,ama tarihte Amerika’nın keşfedilmesinin onuru Kolomb’a aittir.Ne var ki,Kolomb yepyeni bir kıta keşfetmiş olduğunun farkına varamamıştı.Onun amacı doğudaki baharat ve ipek gibi değerli malların batıya getirilebileceği güvenli bir ticaret yolu bulmaktı.12 Ekim1492’de Bahama adalarından birine çıktığında da bu düşüncesini gerçekleştirmiş olduğunu sandı.(Amerika kıtasını bulan Kristof Kolomb,yepyeni bir kıta keşfettiğinin farkına varamamıştı.)

       Kristof Kolomb İtalya’nın Cenova limanında yaşayan yoksul bir dokumacının oğlu olarak dünyaya geldi.Avrupa’nın en işlek limanlarından biri olan Cenova’da tüccarlar çeşitli ülkelerle ticaret yapıyor,karayoluyla Hindistan’dan ve Uzakdoğu’dan gelen pamuk,kumaş ve baharattan başka İngiltere açıklarında avlanan balıkları da kurutulmuş ve tuzlanmış olarak satın alıyorlardı.Kristof Kolomb büyük bir olasılıkla Marko Polo’nun Çin gezisi anılarını okumuş, Leif Eriksson’un yüzyıllar önce yaptığı gizemli deniz yolculuğunun öyküsünü dinlemişti.

       Gençliğinde Akdeniz’in doğusuna bir deniz yolculuğuna çıkan Kolomb,baharat ve ipek ticaretinin nasıl yapıldığını öğrenme olanağı bulmuştu.Daha sonra 1476’da kuzeyde İngiltere’ye ve İzlanda’ya kadar gittiği sanılmaktadır.Bu yolculuktan dönüşünde Portekiz’in başkenti Lizbon’a taşındı.O çağda bile hala Dünya’nın dümdüz olduğuna inanan birçok insan vardı.Kolomb ise Dünya’nın küre biçiminde olduğu düşüncesindeydi.Kolomb çeşitli Dünya haritalarının çizimine yardımcı oldu.Bu harita ve çizimlerde Dünya gerçekte olduğundan çok daha küçük,Asya ise çok daha büyük gösteriliyordu.Kolomb Asya’nın doğuya doğru çok fazla uzandığını,bu yüzden de İspanya’dan yola çıkıp batıya doğru yol alarak oldukça kısa bir zamanda Hindistan’a varabileceğini düşündü.’’Hindistan’ın uzaklığını da hesapladı;Hindistan’ın bulunduğu r sandığı yer aşağı yukarı Amerika’nın bulunduğu yere denk geliyordu.

       Böyle bir yolculuğu tasarlayan ilk insan Kolomb değildi,ne var ki,o zamanki gemilerin küçüklüğü ve yeterli donanıma sahip olmayışı yüzünden böylesine uzun ve tehlikeli bir yolculuğa çıkmayı kimse göze alamıyordu.1480’de artık deneyimli ve kendine güvenli bir denizci olan Kolomb ise Hindistan’a kısa sürede ulaşabileceğini kanıtlayacak bir keşif gezisine önderlik edebileceğine inanıyordu.

       Bu yolculuk için gerekli gemileri ve parayı ancak İspanya ve Portekiz hükümdarları sağlayabilirdi.Kolomb ilk önce Portekiz Kralı 2 Joao’ya başvurduysa da önerisi reddedildi.İspanya’nın önemli bir bölümü Magripliler’in altındayken tahta çıkan Fernando ve Isabella ise Kolomb’u içtenlikle kabul ettilerse de,ülkenin içinde bulunduğu kargaşa yüzünden ona yardımcı olamadılar.

       Kolomb haritacılık yapan kardeşi Bartolomeo’yla birlikte İngiltere ve Fransa krallarına başvurdu.Ama bu iki kraldan da yardım alamadı.Sonunda ilk başvurudan yedi yıl sonra İspanya kraliçesi Isabella , Kolomb’a yardım edeceğini bildirerek ona amiral sanı verdi.

       (1454-1512),İtalyan denizci.Medici ailesinin hizmetinde değişik işlerde çalıştıktan sonra 1491’de aynı ailenin İspanya’da Sevilla’da bulunan gemicilik şirketinde görevlendirildi.Bu dönemde Kristof Kolomb’la tanıştı.1499’da Alonso de Ojeda komutasındaki bir filoyla ilk keşif gezisine çıktı.Yeni bir sefer düzenleme isteğinin İspanya Krallığı tarafından reddedilmesi üzerine 1500’de Portekiz’in hizmetine girdi.Portekiz Kralı 1. Manuel adına 1501’de ikinci keşif gezisine çıkan Vespucci,Cabo de Santo Agostinho’ya ulaştıktan sonra Rio de Janeiro Körfezi’ni keşfetti.Daha sonra güneye yönelerek,1502’de Lizbon’a döndü.Bu gezi sırasında yeni bulunan toprakların Asya anakarasının parçaları olmadığını anlayan Vespucci,daha sonra mektuplarında bu topraklardan Munus Novus (Yeni Dünya)adıyla söz etti.1505’te yeniden İspanya’nın hizmetine giren Vespucci , Kristof Kolomb’un görevden alınmasından sonra 1508’de baş kılavuzluğa(pilotomayor)atandı.Yeni bulunan bölgelerin haritalarının yapılmasına ve denizcilerin yetişmesine katkıda bulundu.İlk olarak,1507’de Alman kozmograf ve haritacısı Martin Waldseemüller Cosmographiae insuperquatuor Americii Vespucii navigationes adlı eserinde yeni anakaranın keşfedilmesinin onurunun ona ait olduğunu yazmasından sonra bu anakara onun önadıyla anılır oldu.

1519-1522

İspanya hesabına çalışmış portekizli denizci.(1480-Mactan ,Filipinler 1521).Macellan adının yazılışı kesinlikle bilinmemektedir.Macellan’ın doğum yeri konusuna gelince, çoğunluk Sabrosa üstünde dururken,sayıları hiç de az olmayan başka bilim adamları Oporto’yu ileri sürmektedir.Soylu bir aileden geldiği konusunda herkes birleşmektedir.Macellan önce, Portekiz donanmasına yazıldı;1505’te ilk defa Hindistan’a gitti;1506’da Kananur deniz savaşına katıldı ve yaralandı. 1507’de Lizbon’a döndü;1509’da Malakka’yı fethetmek amacıyla gönderilen Sequeira kumandasındaki donanma ile yeniden Hindistan yolunu tuttu,ama bu teşebbüs başarısızlıkla sonuçlandı;dönüşte gemisi battıysa da,Macellan yurduna dönmeyi başardı.1511’de kral naibi Albuquerque kumandasındaki donanmada,subay olarak üçüncü defa Hindistan’a doğru yola çıktı.Malakka’ya karşı girişilen bu başarılı sefer sırasında Francisco Serraro ile tanıştı.Serraro,ilk olarak kendisine,doğudan olduğu kadar batıdan da giderek Spezie adalarına varabileceği fikrini verdi.Macellan, 1512’de Lizbon’a döndü,1513’te Fas’ta savaştı ve dizinden yaralandı.(Bu yüzden sol ayağı sakat kaldı);getirilen malların bir kısmını satmakla suçlandı;suçsuzluğuna karar verilmesine rağmen,soylu sınıfın ve kralın gözünden düştü;daha sonraki yıllarda kurduğu hayalleri gerçekleştirmek için,kral Manuel1’in desteğini sağlamaya çalıştı,ama başaramadı.Kral ile görüşmeleri olumsuz sonuçlanınca,çevresiyle ilgisini keserek sessiz bir hayat sürmeye başladı;kendini kozmografya ve denizcilik çalışmalarına verdi;bu çalışmalar sırasında,dostu Serrao’nun ve astronom Ruy Faleiro’nun öğütlerinden,alman kozmografı Martin Behaim’in sezgilerinden yararlandı;bir tüccarın gönderdiği mektuptan Güney yarı kürede bir boğazın bulunduğunu haber aldı.Boğazın varlığına iyice inandıktan sonra,1517 sonbaharında Sevilla’ya gitti ve İspanya’nın hizmetine girdi;Diego Barbosa’nın kızı Beatriz ile evlendi.Diego Barbosa ve Beatriz’in kardeşi tarafından desteklendi.Yönetici Juan De Aranda Macellan’ın tasarısıyla ilgilendi ve onu Valladolid’de sonradan imparator olan Karl5 ile görüştürdü. Burgos piskoposu Fonseca’nın yardımı ile krallık meclisi Macellan’ı desteklemeye karar verdi.Ayrıca C.de Haro adlı zengin bir armatör Macellan’a para yardımı yapmayı  kabul etti. 22 Mart 1518’de Karl5,Macellan’a bilinmeyen denizlerde dolaşma imtiyaz ve tekelini,sağlanacak gelirlerin yirmide biri ile keşfedilecek toprakların valiliğini verdi;sefer için,tayfaları ve kumandasıyla birlikte beş gemi hazırlattı.Sefer hazırlığı sırasında çeşitli güçlükler ortaya çıktı.(Macellan gemilerine ancak altmış Portekizli alabilecekti.);bununla birlikte Ruy Faleiro seferden vazgeçtikten sonra kral,denetlemek amacıyla yanlarna birkaç görevli kattı.

       Ayrıca gemiler eski ve bakımsızdı.Gemilerin en büyüğü,kralın uzaktan akrabası olan soylu Juan de Cartagena kumandasındaki 120 t’luk San Antonio idi;amiral gemisi Trinidad 110,G. Quesada kumandasındaki Concepcion da 90 tonluktu.85 tonluk Victoria,seferin mali işlerini yöneten kaptan  L. de Mendoza’nın,75 tonluk Santiago ise Joao Serrao kumandasındaydı.Tayfaların sayısı 265’ti.Bunlardan İtalyan Antonio Pigafetta seferin günlüğünü tuttu ve Macellan’ın sekreterliğini yaptı.Sefere katılanlar arasında Macellan’ın güvendiği başlıca kişiler şunlardı:kayınbiraderi Duarte Barbosa, Alvaro de Mesquita, J.Serrao, Gomez de Espinosa ve Hindistan seferinden beri yanından ayrılmayan sumatralı esir Enrique.10 Ağustos 1519’da beş gemi Sevilla’ dan kalkarak Sanlucar ’a gitti;olağanüstü yolculuk,20 Eylül’de Sanlucar’ dan başladı.Daha başlangıçtan itibaren kendilerine Juan de Cartagena’yı baş seçen İspanyollarla Macellan arasında seferi yürütme konusunda anlaşmazlık çıktı;ayrıca Don Juan kendini Macellan ile eşit görüyordu;oysa içine kapalı bir insan olan Macellan hiç kimseye açıklama yapmak istemiyor,tersine herkesin tartışmasız kendine boyun eğmesini istiyordu.Bu gergin ve düşmanca hava içinde,durumu tenkide kalkışan Juan de Cartagena,Macellan tarafından zincire vuruldu ve San Antonio’ nun yönetimi A. De Coca’ ya verildi.29 Kasım 1519’da Brezilya’ya,13 Aralık’ta da Rio Körfezi’ne ulaşıldı ve Güney Amerika kıyıları boyunca yola devam edildi.Ama Rio della Plata ağzındaki gezi büyük hayal kırıklığına yol açtı.Bununla birlikte Macellan, Trinidad adlı gemisiyle yolculuğa devam etti.           24 Şubat’ta San Mateo Körfezi’ne,Nisan 1520’de Patagonya’daki San Julian limanına ulaştı ve Güney yarı küresinde kış başladığı için,mevsimi burada geçirmeye karar verdi.

       28 Kasım 1520’de Büyük Okyanus ’a çıktı.Macellan yanında kalanlara,verdikleri sözü hatırlatarak,kösele yemek zorunda kalsalar bile mutlaka yola devam etmek zorunda olduklarını hatırlattı.Büyük Okyanus ‘a çıktıktan sonra süren üç aylık yirmi günlük yolculuk,büyük yokluk ve güçlükler içinde geçti.Talih eseri olarak deniz çok sakindi.Onun için Macellan bu denize Pasifik Okyanus’ u adını verdi.Pasifik’teki yolculuk sırasında üzerinde hayvan veya insan yaşamayan adalardan başka bir şeye rastlamadılar.İskorbüt hastalığından yirmi kadar adamı öldükten sonra Macellan 6 Mart 1521’de bir adaya vardı.Kısa bir süre sonra,Filipin adalarını buldu ve bu adalara San Lazaro adını verdi.Bu adalardan birinde kölesi Enrigue yerlilerin konuştuğu dilden birkaç kelime anlayınca,Macellan Molük adalarına vardıklarını sandı.7Nisan da üç gemi Cebu ya ulaştı,burada Macellan,kral Humabon ile görüşerek dost oldu;kral Humabon Katolikliği ve İspanyol hakimiyetini kabul etti;daha sonra Cebu’ nun karşısındaki Mactan adasının kralıyla yapılacak bir savaşta,krala yardım edeceğine söz verdi;yanına altmış adam alarak kumsalda ilerlemeye başladı.Ok yağmuruna tutulunca İspanyollar şalupalara doğru çekilmek zorunda kaldılar ve diz boyu su içinde savaştılar;ağır zırhlar giymiş olan Macellan adamlarının geri çekilmesini sağlamak için öne atıldı,yaralanarak suya yıkıldı ve öldürüldü.Cesedi alınamadı.Macellan’ın ölümünden sonra,kumandayı Duarte Barbosa  ve Serrao aldılar;ama Cebu kralı,onları tuzağa düşürerek birçok adamları ile birlikte öldürttü.Başsız kalan tayfalar demir aldılar;bu arada El Cano’nun yönetimine verilen Concepcion,düşman eline geçmesin diye tayfalar tarafından batırıldı;Gomez de Espinosa,Trinidad’ın El Cano ise Victoria’nın kaptanlığına getirildi.Trinidad Büyük Okyanusu yeniden aşmayı denedi ve bütün tayfaları ile battı;buna karşılık El Cano kumandasındaki Victoria,Hint Okyanusuna ulaştı;Güney Afrika burnunu tekrar döndükten sonra,6 Eylül 1522’de gemi yalnız on sekiz tayfayla San Lucar’a geldi.Karl5,Valladolid’ de parlak bir törenle denizcileri kabul etti;oysa San Antonio’dan kaçan tayfalar daha önce İspanya’ya ulaşmışlar ve olayları değiştirerek anlatmışlardı.Yolculuğun başarısı İspanyol El Cano’ya mal edilmiş olmasına rağmen,Pigafetta,kısa süre içinde bütün Avrupa’da tanınan ünlü bir seyahatname yazdı ve Macellan’ın gerçek yeteneklerini ortaya koydu.Macellan bugün insanlık tarihinin en ünlü denizcilerinden sayılmaktadır.Kristof Kolomb insanlığa yeni bir dünya armağan etmişti.Macellan ise,insan iradesinin imkansız gibi görünen teşebbüslerin üstesinden gelebileceğini ispatlamıştı. 

Güney Amerika kıtasını,güneyindeki Tierra del Fuego Adası’ndan soğuk ve fırtınalı Macellan boğazı ayırır.Büyük Okyanus ile Atlas Okyanusu’nu birleştiren bu suyolu,Arjantin sınırları içinde kalan doğudaki en uç bölümü dışında,hemen hemen tümüyle Şili toprakları içinde yer alır.Genişliği üç ile otuz iki km arasında değişen,beş yüz altmış km uzunluğundaki sonradan kendi adını taşıyacak olan bu boğazı Portekizli kaşif Ferdinan Macellan,Ekim bin beş yüz yirmide bulmuştur.

       Macellan boğazı iki bölüme ayrılabilir.Atlas Okyanusu’ndan güneybatıya doğru uzanan birinci bölüm alçak,turbalık bir alandan geçer.Büyük koyun sürülerinin yetiştirildiği bu bölgede İngiliz şirketlerinin işlettiği ve İskoç çobanlarının çalıştığı çok sayıda koyun çiftliği vardır.Üretilen çok büyük miktarlardaki koyun eti ve yün bölgedeki tek büyük kent olan Punta Arenas’a gelir ve oradan dışarı gönderilir.Macellan boğazı Punta Arenas’ı geçtikten hemen sonra sağa doğru keskin bir dönüş yapar ve kuzey batıya doğru uzanarak Büyük Okyanusa ulaşır.Oldukça düz olan bu ikinci bölüm,yer yer çok daralarak yüksek ve dik kayalıklı,çıplak adaların arasından geçer.Sert akıntılar ve aniden çıkan şiddetli rüzgarlar nedeniyle boğazın bu dar bölümü yelkenli gemiler için tehlikelidir.Bu nedenle on dokuzuncu y.y.’da yelkenli gemiler,yolu üç yüz yirmi km kısaltan Macellan Boğazı’ndan geçmek yerine,genellikle Horn Burnu’ndan dolanıp giderlerdi.

(Juan Sebastian)İspanyol gemicisi.(Guetaria 1476 doğ.?-öl.1526)Macellan seferine katılan gemilerden Concepcion’a kumanda etti.Sefere katılan son gemiyi Avrupa’ya ulaştırdı. (1522).Dünya turunu yapan ilk Avrupalı gemicidir.Karl 5 tarafından, Valladolid’de büyük saygı gösterisiyle karşılandı; üzerinde bir Dünya resmi ve Primus Circumdedisti me yazısı bulunan armalar,imparator tarafından kendisine verildi. Hükümdarın dostluğunu kazanarak 1525’te Malaka adalarına doğru ikinci bir keşif yolculuğuna çıkmakla görevlendirildi;      26 Mayıs 1526’da Macellan boğazını geçti;ama Büyük Okyanusu ikinci kez geçerken öldü.

Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu nedir?

16/1/2009 · Kategori: Genel_Kultur

OBSTRÜKTİF UYKU APNESİ SENDROMU

Dr.Sinan ATMACA

1 saatte 10’dan fazla apne veya hipopne nöbeti görülmesi OUAS olarak tarif edilir. Apne, hava akımının en az 10-15 saniye ortadan kalkması ile karakterize olan durumdur.Apne; santral, obtrüktif ya da mikst tipte olabilir.Obstrüktif uyku apnesi sendromu, özellikle erkek populasyonunda, yaklaşık % 1-2 prevalans ile sık görülen bir hastalıktır. Uzun zamandır varlığı biliniyor olmasına rağmen son 30 yıldır popularite kazanmıştır.Kural olmamakla birlikte hastaların büyük çoğunluğunu erkek Pickwick tipi oluşturmaktadır.Bu hastalarda tipik olarak dil kökünde posterior hava yolu daralmıştır.Respiratory disturbance indeks (RDI) 1 saat içerinde geçirilen apne veya hipopne sayısı olarak tanımlanmaktadır. RDI 10 veya daha fazla ise OUAS için anlamlıdır. RDI 10-20 arasında ise hafif, 20-40 arasında ise ılımlı, 40’dan fazla ise şidettli olarak tanımlanır. Hafif OUAS’da oksijen saturasyonu %88 ve üzerinde, ılımlı OUAS’da % 60-88 arasında, şiddetli OUAS’da % 60’ın altındadır. Obstrüksiyonun anatomik lokalizasyonuna göre 3 farklı tipi tanımlanmıştır.

Tip 1: Orofarenks düzeyinde

Tip 2: Orofarenks-Hipofarenks arasında

Tip 3: Hipofarenks düzeyinde

5 yıllık takipte, 60 yaşın üzerinde OUAS’lı hastalarda, aynı yaş grubunda hastalığı olmayan grupla karşılaştırıldığında kısa dönemde ölüm oranının anlamlı düzeyde yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu sendrom, tanı ve tedavi yöntemleri açısından cerrahi ve dahili multidisipliner yaklaşımı gerektirir.

Semptomlar

Uyku apnesinin iki esas semptomu horlama ve gündüz uyku halidir.Horlama üst hava yolunun tıkanmasından, gündüz uyku hali de gece uykunun sürekli bölünmesinden kaynaklanır.Tipik olarak yüksek sesli horlamayı, apne atağını gösteren, sessiz bir period takip eder.Sessiz periodlar 10-60 saniye kadar sürer ve nadiren 1 dakikayı geçer.Apne çoğunlukla homurdanma, iç çekme ve vücut hareketleri ile son bulur ve horlama yeniden başlar.Bu tablo yüzlerce kere tekrar edebilir ve hasta bu ataklardan haberdar değildir, çoğunlukla doktora başvurmayı öneren hastanın eşidir.Hasta sabah uyanınca, apne atakları esnasında artan parsiyel karbondioksit basıncına bağlı olduğu düşünülen, başağrısı ve uykusuzluktan şikayetçi olur.Ayrıca uykunun sürekli bölünmesine bağlı kişilik değişikliği, depresyon, entellektüel gerileme, impotans, hafıza kaybı ve solunum bozukluğuna bağlı sistemik ve pulmoner hipertansiyon, cor pulmonale, sağ kalp yetmezliği, sekonder polisitemi, gece aritmileri ve ani gece ölümleri görülebilir.

Patofizyoloji

Görüntüleme yöntemleri, uyku apneli hastalarda obstrüksiyonun orofarenkste yumuşak damaktan hipofarenkse kadar herhangi bir seviyede olabileceğini göstermektedir.Normal koşullarda inspirasyon esnasında bu bölgedeki dilatör kaslar kasılarak havayolunu stabilize eder ve çökmeyi önler.Havayolu çökmesine,üst havayolu obstrüksiyonu, dar havayolu ve artmış farengeal duvar kompliansı neden olabilir.İnspiratuar kuvvet, dilatör kasların karşı hareket yetenğini aştığı zaman, arkasında obstrüksiyona yol açan subatmosferik farengeal basınç oluşturur. Genioglossus gibi dilatör kasların fazik aktivitesinin apneli hastalarda normal insanlara göre fazla olduğu gözlenmiştir.Bu fazik artışın, apneli hastalarda, havayolunun açıklığını sağlamak için kompansatuar bir mekanizma olduğu düşünülmektedir.

Yaklaşım

Uyku apnesi tanısı konulduktan sonra apnenin nedenine yönelik araştırma yapılmalıdır.Retrognati, mikrognati gibi çene anomalileri, tonsiller hipertrofi, uvula hipertrofisi ve nasal obstrüksiyon gibi üst havayolu resistansını arttıran nedenler dikkatle incelenmelidir.Obesite uyku apnesi ile yakından ilişkilidir.Obesitenin farenks ve hipofarenkste yağ birikimine neden olarak farengeal hacmi daraltarak havayolunun daralmasına yol açtığı düşünülmektedir.Hipotiroidi ve akromegali gibi endokrin hastalıkların da uyku apnesi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.Fizik muayene Akciğer filmi, EKG pulmoner hipertansiyon ve cor pulmonale yönünde bilgi verebilir. Hematokrit düzeyi sekonder polisitemiyi gösterebilir.Uyurken teyp kayıtları da tanı yönünden değerli bilgiler sağlar.

Tanı

Değerlendirme:Uyku apnesi olan veya şüphelenilen hastada öykü uyku mahrumiyetinin derecesi ve semptomlar üzerine yoğunlaşmalıdır.Horlama ve apneler değerlendirmede kritik öneme sahiptir.Horlamayı devamlı, aralıklı veya belirli pozisyonlarda olarak tanımlamak önemlidir.Hastanın eşi ile temas kurmak da diagnostik değer taşır.Hafif vakalarda obstrüksiyon yalnızca supin pozisyonda görülür ve diğer pozisyonlarla hastanın solunumunda problem yoktur.Diğer önemli veriler kilo alma öyküsü, alkol ve sedatif kullanımı, ailesel uyku problemleridir. Hipertansiyon, kalp hastalığı ve nörolojik hastalıklar detaylı değerlendirilmelidir. Çalışırken ve araba sürerken uyuya kalmak önemli ipuçlarıdır.Öyküde uykusuzluğa bağlı trafik kazaları da görülebilir. Gün içinde uykusuzluğa bağlı dikkatsizlik, kişilik bozuklukları, konsantrasyon bozukluğu ve seksüel disfonksiyona da rastlanabilir.

Fizik muayene: Fizik muayenede esas amaç sendroma yol açan anatomik yatkınlığı ortaya çıkartmak ve düzeltilebilir fokal lezyonları tesbit etmektir.Uyku apneli hastaların genel kraniofasial yapıları önemlidir.

Hipersomnolan hastalarda Graves oftalmopatisini andıran kanlı, şiş gözler dikkati çeker.Uyku apneli hastalarda çoğunlukla konka hipertrofisine bağlı nazal obstrüksiyona da rastlanır.Gece ağız solunumu da çoğunlukla öyküde mevcuttur.Bu, hastanın alt düzeylerde havayolunu açabilmek için suprahyoid yapıları ve dil kökünü repoze edebilmek için gösterdiği çabadır.Tipik erişkin uyku apnesi vakalarında hiçbir nazal cerrahi ağız solunumunu düzeltemez. KBB uzmanının esas ilgisini çeken hastanın orofarengeal muayenesidir.Orofarengeal muayenede klasik bulgular belirgin öğürme refleksi ile birlikte kalın et kırmızısı mukozalı damak ve işe yaramaz kıvrımlı orofarengeal kıvrımlardır.Nasal muayenede mevcut patoloji varsa mutlaka açıkça ortaya konulmalıdır. Tespit edilmiş bir burun patolojisi varsa öncelikle tedavi edilmelidir. Belirgin retrognati, mikrognati ve makroglossi gözlenebilir.

Orofarengeal havayolunun genişliği ve derinliği, tonsil plikalarının ve yumuşak damağın konfigürasyonu dikkatle incelenmelidir.Tonsil dokusundan kaynaklanan obstrüksiyon da açıkça ortaya konulmalıdır.Uyku apneli hastalarda havayolunu değerlendirmede fiberoptik endoskopi de yararlıdır.Mueller manevrası flexible endoskop ile hastanın ağzı ve burnu kapalı, zorunlu inspratuar efor uygularken havayolunun orofarenks- yumuşak damak ve hipofarenks-dil kökü düzeylerinde gözlenmesidir.Muayene nasofarengeal orofarengeal ve dil kökü düzeyindeki obstrüksiyonları ortaya çıkarmaya yönelik olmalıdır. Mueller manevrası mutlaka yatar pozisyonda da yapılmalıdır. Hipofarenkste Mueller manevrasının anlamlı olması için dil kökünün posterior farengeal duvara yapışması ve larengeal oluşumların görülmesine izin vermemesi gerekir. Yumuşak damak düzeyinde özellikle antero posterior düzlemde olan darlıklar dairesel darlıklara ya da dil kökündeki darlıklara nazaran uvulopalatofarengoplasti gibi cerrahi müdahaleler açısından daha umut vericidir.

Laboratuvar bulguları:

Polisomnografi: Obstrüktif uyku apnesinin tanısında polisomnografi altın standarttır.Test esas olarak uyuyan hastada elektroensefalogram, elektrookulogram, elektrokardiyogram, elektromyogram, nabız oksimetrisi ve devamlı hava akımı ve solunum eforunun kombine değerlendirilmesidir.Test en iyi 6-8 saatlik normal gece uykusunda uygulanır.Gündüz kısa süreli uyku esnasında da testi uygulamak mümkündür ancak uykunun REM evresi atlanıldığı için bu kısa süreli testlerin tanı değeri daha düşüktür.EEG bulgularına göre uyku non-REM ve REM olmak üzere 2 evreye bölünür.Non-REM evresi de kendi içinde 4 evreye ayrılır.

Non-REM evreler

Evre 1 : Geçici evre

Evre 2 : İlk gerçek uyku evresi

Evre 3 : Delta evresi

Evre 4 : Delta evresi

REM evresi

Uyku evreleri

EEG

EOG

EMG

Nabız

Solunum

Evre 1

Düşük orta amplitüd (3-7 Hz)

Göz hareketlerinde yavaşla ma

Düşük amplitüd

Yavaşlama

Yavaşlama

Evre 2

12-14 Hz ani çıkışlar

Göz hareketlerinde yavaşla ma

Amplitüdde düşüş

Yavaşlama

Yavaşlama

Evre 3 ve 4

0.5-2 Hz yavaş dalgalar

Göz hareketlerinde yavaşla ma

Amplitüdde düşüş

En düşük hız

Düşük hız

REM

Evre 1 benzeri+testere dalga ları

Hızlı göz hareketleri

En düşük amplitüd

Değişken

Düzensiz,kısa hipopne ve apne periodları

Normal bir birey, uyku başladıktan sonra REM evresine girinceye kadar 60-90 dakika kadar non-REM evresinde kalır.Bu döngü, her seferinde REM evresi biraz daha uzayarak bir gecede 3-4 kez tekrarlanır.REM evresi hipotoni, değişken kalp hızı ve düzensiz solunum hareketleri ile karakterizedir.Ekstraokuler kaslar bu evrede çok aktiftir ve bu yüzden bu periodun adı ‘hızlı göz hareketleri’ evresi olarak adlandırılır.Medullar solunum aktivitesini göz hareketleri ve kas atımları ile ilişkili olduğundan,REM uykusu esnasında nefes almanın, uykunun diğer evrelerindeki gibi kemoreseptör ve metabolik gerekliliklerin dışında, REM uykusuna bağlı prosesler tarafından kontrol edildiği düşünülmektedir. Klinik önemi olmayan kısa apne periodlarına REM evresi esnasında rastlanabilir.Sürekli EEG,EMG,EOG kayıtları hastanın uyku evresini gösterir.Tetkik esnasında uykunun latans dönemi, toplam uyku süresi, her uyku evresinde geçen süre ve uyanışlar kayıt edilir.Oral-nasal hava akımı ölçümü hipopne ve apne ataklarını belirler. Pletismografi yardımıyla yapılan torako-abdominal hareket kayıtları, apne ataklarının obstrüktif, santral veya mikst tipte oluşunu ayırt etmede yardımcı olur.Nabız oksimetrisi, oksijenizasyonu ve apne atakları esnasında desaturasyonu gösterir.Sürekli EKG kayıtları da aritmileri tespit etmekte kullanılır.Apne atakları çoğunlukla supin pozisyonda olduğu için uyku esnasında hastanın pozisyonu da sürekli not edilir. Supin pozisyonda belirginleşen hastalarda pijamalarının arkasına tenis topu veya tarak dikilerek hastanın supin pozisyonda yatmaması sağlanır. Apne atakları uykunun herhangi bir evresinde olabilmesine rağmen, birçok zaman oksijen desaturasyonları REM evresinde tespit edilmektedir.Bazen gece uyku çalışmaları yerine gündüz 4 saatlik çalışmalar yapılabilir.Bu çalışmalar maliyet-etkin olmasına rağmen, hasta REM evresine giremiyorsa apne ataklarını ve oksijen desaturasyonunu gerçek anlamda gözönüne çıkaramayabilir. Polisomnografi olmadan hiçbir hasta opere edilmemelidir.

Multiple sleep latency test (MLST): Gün içi uykusuzluk ve bitkinlik konusunda bilgi verir.2 saat arayla ardarda 4-5 gündüz uyku periodu esnasında çalışma yapılır.İleri derecede gündüz uykusuzluğuna eşlik eden 5 dakikadan daha kısa süren uyku başlangıcı patolojik kabul edilir.OUAS ve narkolepsi gibi durumlarda 2 dakikadan daha düşük MLST skorları elde edilir.Narkolepsili hastaların polisomnografik çalışmalarında uyku başlangıcında REM evresi görülür. Narkoleptiklerin uyku atakları uykunun hafif evrelerini atlayarak direk REM evresine girmelerinden kaynaklanır.

Radyolojik inceleme: Bazı yazarlar sefalometrik veriler elde edebilmek için uyku apnesli hastanın kafa ve boyun filmlerinin rutin olarak çekilmesi gerektiğini savunmaktadır.Sella-nasion-supramentale açısının 76 derecenin altında olması hemen her zaman posterior havayolu darlığı ve dil kökü obstrüksiyonu ile uyumlu bulunmuş. Ayrıca mandibular düzlem-hyoid arası uzaklığın da önemli bir parametre olduğu gösterilmiş.

Ayırıcı tanı

Uyku apnesinin ayırıcı tanısı gündüz uyku hali yapan diğer bozukluklarla yapılır.Bunların en sık karşılaşlanları hipotiroidi, uyku mahrumiyeti ve periyodik hareket sendromlarıdır. Nokturnal myoklonus çoğunlukla hastanın eşi tarafından farkedilir ve tibialis anterior kası içine yerleştirilen elektrodlarla gece EMG kayıtları yapılarak ortaya çıkarılır.Periodik hareket sendromları artan yaşla daha sık görülür ve uyku apnesi ile karşılaştırıldığında daha çok rastlanır. Narkolepsi bunlardan daha az görülür ve kliniği daha farklıdır. Polisomnografi bu durumları ayırt etmede değerli sonuçlar verir.

Tedavi

Medikal Tedavi

Cerrahi tedavi

Kilo vermek

Sedatiflerden kaçınmak

Protryptyline

Oksijen desteği

Nasal CPAP

Dili tutan cihazlar

Mandibulaya pozisyon

Trakeotomi

Adenotonsillektomi

Dil redüksiyonu

Uvulopalatofarengoplasti

Mandibular ve maksiller osteotomi

Genioglossus ilerletme-hyoid asma

LAUP

Midline laser glossektomi

Nasal cerrahi

Fazla kilo, muhtemelen üst havayolunda yağ birikimine bağlı olarak OUAS’a neden oluyor. OUAS’lı bütün hastalar kilo kaybı ile ilerleme kaydediyorlar.OUAS’lı hastalar alkol, uyku hapları,sakinleştiriciler, antihistaminikler, antikonvulsifler gibi sedatif ilaçlardan kaçınmalıdırlar.Bu hastalara solunumun devamı ve beynin oksijenizasyonu için uykudan refleks uyanışların gerekli olduğu anlatılmalıdır. Protriptyline antikolinerjik yan etkileri nedeniyle sınırlı kullanım alanı bulmasına rağmen etkisini REM evresini baskılayarak gösterir.Oksijen desteği, diğer seçenekler mevcut değilse geçici bir çözüm olarak yarar sağlayabilir ama uzun dönemde OUAS için etkili değildir.

Nazal CPAP: Sullivan tarafından tanımlandıktan sonra OUAS hastaları için tedavide çok önemli bir yer edinmiştir.CPAP yatak başında basınç üreten bir cihaza bağlı burna takılan bir maske ile yapılır.Non-invasive olması nedeniyle tedavide ilk sırada yer alır.CPAP’a hasta uyumu değişik serilerde % 50-80 olarak bildirilmiştir.Hastaların CPAP’a devam etmelerindeki birincil sebep güniçi performanslarında çok çabuk ilerleme.Klinik tecrübe CPAP’ın hastalığın şiddetini balirgin azaltmasına rağmen devamlı tedavi sağlamadığını gösteriyor.Ancak uzun dönem CPAP tedavisi alan hastalarda semptomlarda belirgin gerileme oluyor ve bazıları tedaviye son verebilecek duruma gelebiliyor.Bu özellikle CPAP esnasında kilo veren hastalarda gözleniyor.İlginç olani hastalar CPAP tedavisine başladıktan sonra çok daha kolay kilo verebiliyorlar.Gündüz performansının artışı, uyku halinin ortadan kalkması ve hastanın motive olması önemli etkenler olarak gözüküyor.CPAP tedavisi ile apne indeksi ve gece oksijen desaturasyonu belirgin olarak ilerleme kaydetmektedir. Yavaş dalga ve REM evrelerinin yüzde oranları da anlamlı gelişme gösterir.

Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavinin başarılı olması için RDI’nin % 50’nin veya dakikada 10’nun altına düşmesi gerekir.

Trakeotomi: Bir zamanlar ciddi OUAS’ın tedavisinde altın standard olarak görülen trakeotomi halen etkili bir tedavi yöntemidir.Fakat CPAP ile eski güncelliğini yitirmiştir. Nasal CPAP’ı tolere edemeyen hastalarda trakeotomi halen yararlıdır. Oksijen saturasyonu % 50’nin altına düşen kısa boyunlu şişman hastalarda tek tedavi yöntemidir. Şişman boynu olan hastada stomanın çabuk epitelizasyonu ve cilt ile trakeal kıkırdak arasında daha az yağ dokusu bırakan özel permenant trakeotomi tekniği tercih edilmelidir. (Eliachar)

Uvulopalatopharyngoplasty(UPPP):İlk kez İkematsu tanımlanmasına rağmen Fujita tarafından güncelleştirilmiştir.Halen etkin bir cerrahi yöntem olmasına rağmen, LAUP’un bulunmasıyla daha az tercih sebebi olmaya başlamıştır.Büyük dilli, kısa ve kalın boyunlu bu hastalarda genel anestezi ve entübasyon zorunluluğu işi daha zor bir hale getirmektedir.Ayrıca UPPP sonrası erken ve geç dönemde kanama, velofarengeal yetmezlik, konuşma bozukluğu ve nasofarengeal stenoz gibi komplikasyonlar görülebilir.Uzun dönem minör komplikasyonlar olarak da boğazda yabancı cisim hissi ve balgam artışı görülebilir.Bunlar, farenkste süpürge görevi gören, velum ve uvulanın orta kısımlarının çıkarılmasına bağlı olur.UPPP esnasında yumuşak damağın, konuşma, yutma ve nasofarengeal regürjitasyonu önleme gibi fonksiyonlarını kaybetmemek için levator palatini kası korunmalıdır. UPPP’nin en önemli zorluğu entübasyon gerekliliği ve hasta grubunun genel anestezi açısından yüksek risk grubunda olmasıdır.UPPP’nin başarılı olmadığı durumlarda hipofarengeal cerrahi uygulamak gerekir. Tip 1 OUAS’lı hastalarda, 30 serinin ortalamasında UPPP ile % 62-67 arasında iyileşme sağlanmıştır.

Laser-assisted uvulopalatoplasty(LAUP): Lokal anestezi ile oturur pozisyonda ofiste uygulanabilecek bir işlemdir.Anesteziyi takiben 18 watt sürekli modda yumuşak damağın serbest köşesinde ve uvulanın her iki tarafında vertikal ters ‘V’ şkelinde kesiler yapılır.Ters ‘V’ şeklindeki bu kesiler daha sonra ters ‘U’ şekline dönüşür.Daha sonra uvula, içerisindeki kas tabakası, nasal ve oral yüzdeki mukozalar korunarak ‘balık ağzı’ şeklinde karbonize edilir.Esas amaç uvulayı ve yumuşak damağı küçülterek yeniden şekillendirmektir.Operasyon sonrasında hastaya su ile hidrojen peroksit karışımını her 4-6 saate bir gargara yapması ve boğaz ağrısı için de Xylocaine kullanması önerilir.UPPP’ye göre avantajları, genel anestezi gerektirmemesi, daha kısa sürede yapılması, komplikasyonlarının ve post-op rahatsızlığın daha az oluşudur. LAUP esas olarak tip-1 OUAS’lu hastalarda tercih edilmelidir. 3-5 günde maksimuma ulaşan ve 8-12 günde çözülen boğaz ağrısı ve %2-3’lük kanama LAUP’da rastlanabilecek komplikasyonlardır.Laup uygulanan hastalarda şu ana kadar majör kanama, velofarengeal yetmezlik, nasofarenks stenozu ve ses değişikliğine rastlanmamıştır. Tip 1 OUAS’lı hastalarda 3 serinin ortalamasında LAUP ile % 80 iyileşme sağlanmıştır.

Mandibular osteotomi, hyoid askısı ile genioglossus ilerletme: UPPP orofarenks ve yumuşak damağa yönelik yapılırken bu işlemin hedefi dil kökü ve hipofarenkstir.Bu işlem genial çıkıntıyı ve hyoidi ilerletir.Eğer yeterli olmazsa daha agresif olarak maksiller ve mandibular ilerletme yapılır.Bu operasyonların amacı mandibula ve hyoid kemiği ilerleterek, dil kökü ve farengeal kasları ilerleterek havayolunu açmaktır.

Midline laser glossektomi: Hipofarengeal obstrüksiyonlarda temel yaklaşım yumuşak doku kitlesini azaltmak ve kollabe olabilecek dokuyu laser ile ortadan kaldırmaktır.MLG yanında linguoplasti, lingual tonsillektomi, parsiyel epiglottektomi ve ariepiglottik plikaların vaporizasyonu da yapılabilir.MLG trakeotomi ile genel anestezi altında yapılır.Tip-2 ve tip-3 OUAS’lı hastalarda LAUP’a destek olarak tercih edilir. MLG ile linguoplasti hipofarengeal obstrüksiyonlu hastalarda maksillofasial cerrahiye alternatif olarak yeni bir cerrahi tekniktir. UPPP ile birlikte yapıldığında ileri havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda trakeotomi gerekliliğini ortadan kaldırmaktadır.MLG uygulanan hastalarda apne indeksinin belirgin azaldığı görülmektedir.

KAYNAKLAR

Bailey, Head and Neck Surgery-Otolaryngology

Office based laser surgery. Yosef P. Krespi, St. Luke’s-Roosevelt Hospital, New York

Fujita et al. Obstructive sleep apnea syndrome: Pathophysiology, upper airway evaluation and surgical treatment. ENT Journal 1993; 72 (1): 67-76

Riley et al. Obstructive sleep apnea syndrome: A surgical protocol for dynamic upper airway reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: 742-47

Walker et al. Uvulopalatopharyngoplasty versus Laser-assited uvulopalatoplasty for the treatment of obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1997;107 (1): 76-82

Brown et al. Sleep Apnea Syndromes: Overview and diagnostic approach. The Mount Sinai Journal of Medicine 1994; 61 (2): 99-112

Brock et al. Sleep apnea. American Family Physician 1994; 49 (2): 385-394

Riley et al. Obstructive sleep apnea syndrome: A review of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1993; 108 (2):117-125

Davis et al. Uvulopalatopharyngoplasty for obstructive sleep apnea in adults: Clinical correlation with polysomnographic results. ENT Journal 1993; 72 (1): 63-6

Rauscher et al. Nasal CPAP and weight loss in hypertensive patients with obstructive sleep apnea. Thorax 1993; 48: 529-33

Symposium. Obstructive sleep apnea syndrome. The Practitioner 1992; 236 (4): 412-3